Comment prendre l'histoire ?

En pédiatrie

Préparé et révisé par :

Professeur assistant Dr. Mohammed Mahir Mushref

Dr. Rana Fahmi Shitran

Dr. Ahmed Abdulkareem

Prise d'histoire en pédiatrie

1-DONNÉES PERSONNELLES

Nom du patient

Âge : si <2 ans, écrire en mois

Sexe : Certaines maladies ont une prédilection sexuelle, par exemple dans les maladies liées à l'X, les hommes sont plus souvent et plus gravement touchés que les femmes. Les porteuses féminines sont généralement non affectées, ou si elles sont affectées, elles le sont plus légèrement que les hommes.

Résidence : Certaines maladies sont courantes ou endémiques dans certaines zones.

Date d'admission : par exemple, admis le 2 mars ou mentionner le nombre de jours à l'hôpital

La personne dont l'histoire est prise

2-PLAINTES PRINCIPALES ET SA DURÉE :

Utilisez les mots du patient comme mouvements intestinaux fréquents pour la diarrhée, décoloration jaunâtre pour la jaunisse, mouvements corporels anormaux pour les convulsions.

3-HISTOIRE DE LA MALADIE PRÉSENTE :

cette partie inclut

-Histoire pré-hospitalisation : chaque symptôme doit être analysé concernant (début, nature, localisation, irradiation, facteurs soulageants et aggravants, et symptômes associés). Poser des questions liées à ce système.

Toute histoire en pédiatrie doit demander (appétit, alimentation, activité, sommeil)

-Que s'est-il passé avant l'admission : médicaments, intervention médicale, durée du traitement et réponse doivent être mentionnées.

-hospitalisation : doit inclure les investigations effectuées, les médicaments, le sang ou le plasma reçus, l'évolution de la maladie et tout changement dans l'activité, le sommeil ou l'alimentation).

4-REVUE DES SYSTÈMES :

selon l'âge de l'enfant

-Appareil gastro-intestinal :

1-difficultés à avaler

2-vomissements ou nausées :quantité, fréquence, durée, projectile ou non, couleur des vomissements (bile, sang, associé à un caillot ou non).

3-Douleur abdominale : site, début, durée, irradiation, nature, association, facteurs soulageants et aggravants.

4-diarrhée :fréquence, quantité, consistance, associée à du mucus, du sang, malodorante, flottant sur l'eau, douleur abdominale.

5-constipation : temps et fréquence de la défécation, associée à des douleurs abdominales, rectales ou anales, associée à des vomissements, décrire également l'apparence, la couleur, la consistance et le caractère des selles. .

6-prurit

7-jaunisse :début, couleur de l'urine, couleur des selles, démangeaisons, symptômes associés, antécédents de prise de médicaments.

8-saignement rectal : douleur, couleur du sang, moment du saignement avec la défécation, gravité, associé à du mucus ou du pus, selles non formées ou urgence.

-Système respiratoire :

1-difficulté à respirer :début, intermittent ou persistant, induit par l'exercice, nocturne ou diurne, associé à une toux, cyanose, rétention de souffle, gravité, facteur aggravant ou soulageant..

2-toux :type de toux, sèche ou humide, accompagnée de crachats (avalés ou expectorés, aqueux, muqueux, mucopurulents, teintés de sang). Douleur associée, vomissements après la toux, sifflement et écoulement nasal. Plus sévère le jour ou la nuit. Perturbe le sommeil..

3-douleur thoracique

4-hémoptysie : fréquence, durée, degré de saignement

-cardiovasculaire : évanouissements, cyanose, accroupissement, douleur thoracique, palpitations, essoufflement à l'effort ou à l'alimentation.

-génito-urinaire : urgence, fréquence, dysurie, énurésie nocturne, hématurie..

-neurologique ::convulsions (état du patient avant et après la convulsion), le type de mouvement observé, roulement des yeux, sécrétion mousseuse de la bouche, durée, arrêt spontané ou par médicaments, blessures, état de conscience et incontinence après la convulsion. Évanouissements, maux de tête, anosmie, troubles visuels, paresthésie, faiblesse, troubles visuels.

-musculo-squelettique : boiterie, douleurs articulaires, gonflement, éruption cutanée.

5- ANTECEDENTS MÉDICAUX

-antécédents périnataux : qui incluent

*antécédents prénatals : âge de la mère, soins prénatals, toute maladie D.M, H.T, hémorragie, fièvre, exposition aux rayons X, médicaments pris, tabagisme ou consommation d'alcool.

*natal : mode d'accouchement (NVD ou CS et la cause de C/S), gravité, parité, avortement, types d'anesthésie, durée du travail, complications, durée de rupture des membranes.

*post-natal :terme ou prématuré, unique ou multiple, pleure immédiatement ou non, besoin de NCU pour une raison quelconque, poids à la naissance, liquide amniotique teinté de méconium, passage de l'urine ou du méconium le premier jour.

-antécédents médicaux : toute admission à l'hôpital, date d'admission, pour la même maladie ou une autre maladie, durée du séjour à l'hôpital, sorti en bonne santé ou sous médicaments. Antécédents d'atopie (dermatite, rhinite). Antécédents de maladies transmissibles.

-antécédents médicamenteux : nom du médicament, dose, durée, mode d'administration, utilisation chronique ou non. Allergie médicamenteuse. Antécédents de transfusion sanguine.

-antécédents chirurgicaux : toute opération incluant la circoncision, date, cause de l'opération, toute complication.

6-HISTORIQUE DE VACCINATION :

vaccination nationale de routine en Irak 2017

BCG : première semaine, intradermique dans le tiers supérieur du deltoïde gauche.

DPT : I.M

OPV : 2-3 gouttes par voie orale

HEP B : I.M cuisse

MMR : sous-cutané

7-HISTOIRE DU DÉVELOPPEMENT (ÂGE MÉDIAN)

-Moteur global : nouveau-né : membres fléchis, posture symétrique

6-8 semaines : tête levée à 45 degrés

6-8 mois : s'assoit sans soutien

8-9 mois : rampe

10 mois : marche autour des meubles

12 mois : marche de manière instable

15 mois : marche de manière stable

-moteur fin : 6 semaines : suit des objets en mouvement du visage en tournant la tête

4 m :tend la main vers les jouets

6 m : transfert d'objet de la main à la main + prise palmaire

10 m : prise en pince

14 m :gribouille avec un crayon

Compétences en crayon : cercle (3 ans), croix (4 ans), carré (4 ans et demi), triangle (5 ans).

Compétences manuelles : construction avec des briques : tour de trois (18 m), tour de six (2 ans), tour de huit (2 ans et demi).

-social, comportemental et émotionnel : 6 semaines : sourit de manière réactive

8 mois : met de la nourriture dans sa bouche

10 mois : fait au revoir de la main

12 mois : boit dans une tasse

18 mois : tient une cuillère et amène la nourriture en toute sécurité à la bouche

2 ans : sec, le jour, enlève certains vêtements.

3 ans : jeu interactif.

-parole, langage et audition :

nouveau-né : sursaute au bruit fort

3 mois : vocalise seul ou lorsqu'on lui parle, gazouille et rit

7 mois : se tourne vers les sons doux hors de vue.

7-10 mois : dit dada, mama

12 mois : 2-3 mots autres que baba, mama

18 mois : montre quatre parties du corps

20-24 mois : utilise 2-3 mots pour former des phrases simples.

2 ans et demi - 3 ans : prend de manière cohérente des phrases de 4-4 mots.

8-HISTOIRE DE L'ALIMENTATION :

   -alimentation exclusive au sein : nombre de tétées, utilisation des deux seins, durée de l'allaitement, difficultés d'alimentation, bébé calme, tranquille, sommeil.

-alimentation exclusive au biberon : nombre de tétées, nombre d'onces à chaque tétée, type de lait, nombre de biberons, mode de stérilisation, source d'eau utilisée dans la préparation du lait, durée de conservation de la boîte de lait, calculer si suffisamment de calories sont prises.

-alimentation mixte : alimentation au biberon et au sein.

-alimentation solide : commencée au 6^ème mois, un type de nourriture à la fois pour voir la sensibilité, sans sucre ni sel ajoutés.

Calcul du besoin quotidien total et de la quantité totale de lait dans un biberon pour un nourrisson.

Remarque : 1 once = 28 ml = 20 kcal

Le besoin calorique pour les enfants jusqu'à 1 an = 120 kcal/kg/jour.

Nombre de tétées : naissance - 2 semaines : toutes les 2 heures

2 semaines – 3 mois : toutes les 3 heures

>3 mois : toutes les 4 heures

9-HISTOIRE FAMILIALE :

Âge et état des deux parents, consanguinité (parenté ou non) le risque de troubles génétiques pour la descendance de cousins germains 6-8 % double le risque dans la population générale (nelson textbook of pediatrics 20^ème édition p595)

, nombre d'enfants, ordre de cet enfant, état de santé des autres frères et sœurs, antécédents de décès dans la famille d'enfants et la cause, antécédents familiaux d'asthme, d'eczéma, de tuberculose, de maladies cardiovasculaires et d'autres maladies..